Inscription Survivor Québec

Bienvenue sur la page d'inscription de Survivor Québec!

Pour cette 5e saison, les inscriptions se font en duo, avec un de vos êtres chers. Les candidatures individuelles ne seront pas considérées.

Merci de bien remplir le questionnaire ci-dessous. Prenez note que vous devez ABSOLUMENT fournir une photo ainsi qu'une vidéo présentant les 2 membres de votre duo pour pouvoir soumettre votre candidature. Seuls les candidats retenus seront contactés.

Si vous avez un problème avec votre formulaire, contactez: [email protected]

Merci et bonne chance!

Veuillez déposer une photo récente de votre duo, où l'on vous voit bien tous les deux. *

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Veuillez déposer une vidéo de présentation de votre duo. Présentez-vous et dites-nous les raisons qui vous poussent à participer ensemble à Survivor Québec. *

Durée maximum: 3 minutes.

Nom de votre duo *

Vos deux prénoms. Par exemple: Jean et Marie.

Lien qui unit les 2 membres de votre duo *

Exemple: Père et fils, frère et soeur, en couple, etc.

Identification du contact principal du duo.

Nom complet *

Contact principal du duo

Occupation / Profession *

Contact principal du duo

Date de naissance *

Contact principal du duo

Genre *

Contact principal du duo

Numéro de téléphone *

Contact principal du duo

Courriel *

Contact principal du duo

Lieu de naissance *

Contact principal du duo

Adresse (Numéro civique et rue) *

Contact principal du duo

Ville *

Contact principal du duo

Province *

Contact principal du duo

Êtes-vous citoyen canadien? Si non, spécifiez votre statut actuel. *

Contact principal du duo

État civil *

Contact principal du duo

Avez-vous des enfants? Si oui, combien et de quel(s) âge(s)? *

Contact principal du duo

Avez-vous un compte Facebook?
(Ajoutez l'URL de votre profil)

Contact principal du duo

Avez-vous un compte Instagram?
(Ajoutez l'URL de votre profil)

Contact principal du duo

Contact en cas d'urgence
(Nom complet, lien, numéro de téléphone et courriel) *

Contact principal du duo

Identification du 2e membre du duo

Nom complet *

2e membre du duo

Occupation / Profession *

2e membre du duo

Date de naissance *

2e membre du duo

Genre *

2e membre du duo

Numéro de téléphone *

2e membre du duo

Courriel *

2e membre du duo

Lieu de naissance *

2e membre du duo

Adresse (Numéro civique et rue) *

2e membre du duo

Ville *

2e membre du duo

Province *

2e membre du duo

Êtes-vous citoyen canadien? Si non, spécifiez votre statut actuel. *

2e membre du duo

État civil *

2e membre du duo

Avez-vous des enfants? Si oui, combien et de quel(s) âge(s)? *

2e membre du duo

Avez-vous un compte Facebook?
(Ajoutez l'URL de votre profil)

2e membre du duo

Avez-vous un compte Instagram?
(Ajoutez l'URL de votre profil)

2e membre du duo

Contact en cas d'urgence
(Nom complet, lien, numéro de téléphone et courriel) *

2e membre du duo

Cette section peut être remplie par un seul membre du duo.

Parlez-nous du lien qui vous unit.

Depuis quand vous connaissez-vous? Quel type de relation avez-vous? etc.

Pourquoi avez-vous décidé de vous inscrire à Survivor Québec ensemble?

Quelles sont les forces de chacun des membres de votre duo.

Quelles sont les faiblesses de chacun des membres de votre duo.

Quelle est la pire épreuve que vous avez dû surmonter.

Soit seul, soit ensemble.

Quels sports ou loisirs pratiquez-vous?

Qu'est-ce qui vous attire dans le jeu de Survivor?

Quelles stratégies comptez-vous utiliser si vous êtes choisis pour participer à l'émission?

Qui est le plus compétitif entre les deux? Comment ça se manifeste?

À Survivor, il n'y a qu'un seul gagnant à la fin. Serez-vous capable de vous trahir dans le contexte du jeu?

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo ont déjà participé à une émission de télévision?

Si oui, laquelle?

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo ont soumis leur candidature à une autre émission de télévision au cours de la dernière année ?

Si oui, laquelle?

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo sont membres, permissionnaires ou stagiaires de l’UDA, de l’ACTRA ou de la Guilde des musiciens ?

Si oui, indiquez le statut ainsi que le regroupement dont vous faites partie.

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo font partie d’une agence artistique, de mannequins, d’influenceurs ou autre ?

Si oui, précisez qui, et avec quelle agence.

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo ont une condition particulière (physique ou psychologique) qu’il serait pertinent de mentionner ?

Si oui, précisez qui, et quelle est la condition particulière.

Est-ce qu'un ou des membres du duo prennent des médicaments sur une base régulière ? *

Si oui, précisez qui, quels médicaments et à quelle fréquence.

Combien de doses du vaccin contre la COVID-19 chaque membre de votre duo a reçu?
*

Pour chacun: Inscrire le nombre de doses et la date de la dernière dose reçue

Est-ce que les 2 membres de votre duo ont reçu tous les vaccins prévus par le Programme québécois d’immunisation durant votre enfance (ex. : rougeole, rubéole, oreillons, polio, etc.) ? *

Si non, précisez qui et quel(s) vaccin(s) manquant(s)

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo sont fumeurs? *

Si oui, qui, et à quelle fréquence?

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo consomment des drogues? *

Si oui, lesquelles et à quelle fréquence?

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo ont déjà été reconnus coupable d’un crime (dossier criminel) ?
*

Si oui, qui, en quelle année et pour quelle(s) raison(s)?

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo ont déjà fait l’objet d’allégations liées à une mauvaise conduite ou faute morale, fondées ou non, susceptibles d’avoir un impact négatif sur votre réputation ? *

Si oui, qui, et précisez svp.

Est-ce qu'un ou des membres de votre duo sont actuellement visés par des accusations criminelles ou en attente d’un jugement dans un pays quelconque ? *

Si oui, qui et précisez svp.

Êtes-vous tous les deux disponibles pour une entrevue en personne à Montréal en septembre 2026 ?

*

Oui Non

Lire l'encadré ci-bas et cocher pour confirmer que vous avez bien lu le document. *

CONDITIONS D’ADMISSIBILITÉ ET CESSION DE DROITS 1. Je déclare que j’ai 18 ans ou plus, que je suis citoyen canadien ou résident permanent du Canada et que j’ai la pleine capacité de m’obliger en vertu des présentes et d’exercer tous mes droits civils. 2. Je déclare ne pas être un administrateur, dirigeant, employé, agent ou représentant de Bell Média inc. (tel que ci-après défini), du Producteur (tel que ci-après défini), de tout fournisseur de prix, de biens ou de services dans le cadre de l’émission Survivor Québec – Saison 5 (l’ « Émission »), ou des sociétés affiliées à ceux-ci, et de tout autre intervenant ayant participé au développement, à la création, à la production, à la distribution ou à toute autre forme d’exploitation de l’Émission et déclare en outre n’être pas domicilié avec ou être membre de la famille immédiate de toute telle personne. Pour les fins des présentes, « famille immédiate » s'entend des père, mère, frères, sœurs, enfants, mari et femme ou conjoint de fait d'un tel administrateur, dirigeant, employé, agent ou représentant. 3. Je suis conscient que des enregistrements sonores et/ou visuels seront faits de moi dans le cadre du processus de sélection des participants (les « Candidats ») à l’Émission (ci-après les « Enregistrements ») et qu’ils seront exploités, ensemble ou séparément, par voie de reproduction, de représentation, d’adaptation et de diffusion. Le terme « diffusion » inclut ici toute forme d’exploitation, la mise à la disposition du public (incluant en vidéo sur demande, sur support mobile – comme des téléphones cellulaires – ou sur Internet) et la communication au public par télécommunication (y compris par télédiffusion ou radiodiffusion). Le terme « adaptation » comprend notamment l’utilisation de l’intégralité ou d’extraits des Enregistrements pour des publications écrites. 4. Je donne mon autorisation expresse pour la réalisation et la production de ces Enregistrements, pour leur adaptation, diffusion et rediffusion en intégralité ou en partie, ensemble ou séparément, sur tous supports (y compris tout support mobile), en tout lieu, privé ou réunissant du public, par tout mode de diffusion et multi-diffusion, télédiffusion et radiodiffusion, sur tout réseau (gratuit, payant, par abonnement) et pour toute publication, reproduction ou représentation sur tout support possible dans le monde et à perpétuité. 5. Je consens à ce que les Enregistrements et des informations (notamment des informations communiquées à Productions J inc ou Les Productions ToRoS, (ci-après collectivement, le « Producteur ») et Bell Média inc. et ses sociétés affiliées (ci-après, collectivement, « Bell Média inc. ») lors des sélections), des images fixes ou animées (notamment les photos ou les vidéos que j’ai fournies au Producteur ou à Bell Média inc. lors des sélections ou des photos qui sont tirées des Enregistrements) d’ordre privé et personnel (ci-après les « Informations ») soient rendues disponibles au public, notamment par toute adaptation, par tout moyen de diffusion ou de rediffusion, (notamment par Internet, 24 heures sur 24, 7 jours par semaine). 6. J’atteste que je possède tous les droits d’auteur sur les Informations et le matériel que je remets au Producteur et que j’ai obtenu tous les consentements requis, notamment sur les photos que je pourrais remettre à la production. Si telles images, vidéos ou photos comportent des mineurs, j’ai obtenu toutes les autorisations requises des parents ou titulaires de l’autorité parentale; s’il s’agit de photos, images ou vidéos de mon enfant, j’ai obtenu le consentement de l’autre parent ou de l’autre titulaire de l’autorité parentale. 7. Je reconnais que le Producteur est le premier titulaire de tous les droits, titres ou intérêts, y compris tout droit d’auteur à l’égard des Enregistrements ou y découlant et de toute autre contribution que je puisse faire à la production de l’Émission (ma « Contribution »). De plus, dans la mesure où j’ai pu créer quelque œuvre ou autre objet de droit d’auteur à l’égard des Enregistrements et de ma Contribution, pour bonne et valable considération, je cède au Producteur, sans limite de temps, de territoire ou autre, tout droit, titre ou intérêt, y compris tout droit d’auteur que je peux détenir à l’égard des Enregistrements ou de ma Contribution. 8. Je renonce à tout droit moral pouvant m’être reconnu à l’égard des Enregistrements, des Informations et de ma Contribution. Je reconnais n’avoir aucun droit d’approbation sur l’utilisation des Enregistrements, Contributions ou Informations de même que sur tout matériel publicitaire ou promotionnel qui sera créé par le Producteur en lien avec l’Émission et qui contient des Enregistrements, Contributions ou Informations et je conviens que je ne pourrai réclamer aucune rémunération ou compensation à cet égard. Je comprends que les Enregistrements, Informations et ma Contribution pourront être utilisés en tout ou en partie, ne pas être utilisés du tout ou faire l’objet d’un montage à l’entière discrétion du Producteur. 9. Je m’engage à informer le Producteur de toute maladie, trouble, allergie, infection ou désordre médical, de même que de tout traitement médical suivi et de tout médicament prescrit sur ordonnance que je devrai prendre pendant la période du processus de sélection et la période de tournage de l’Émission si je suis sélectionné. Je m’engage à informer le producteur de tout antécédent médical pertinent ainsi que de tout malaise ou problème de santé que je pourrais ressentir avant le début de la production, pendant la période de transport, ainsi que tout au long de la période de tournage. Sur demande du Producteur, je devrai me soumettre à tout examen médical requis par ce dernier aux endroits, aux dates et aux heures indiquées par celui-ci, incluant sans s’y limiter des évaluations psychologiques, des bilans de santé, des vaccins, des tests de dépistage de drogues, de ITS, de COVID-19 et/ou de toute autre maladie transmissible. Je consens par les présentes à ce que le professionnel, l’infirmière ou le médecin traitant communique au Producteur le résultat de tout test ou analyse médicale demandés par ce dernier et m’engage à signer tout document à cet égard soumis par le Producteur afin de donner plein effet, si nécessaire, au présent consentement. Le Producteur s’engage à garder confidentiels les résultats de ces examens médicaux de même que tout autre renseignement et/ou information de nature médicale que je fournis conformément au présent paragraphe. Le Producteur s’engage à traiter ces renseignements médicaux dans le respect des lois applicables en matière de protection des renseignements personnels. Si le Producteur juge, à son entière discrétion, que je ne suis pas apte à participer à l’émission, le Producteur pourra me retirer du processus de sélection et/ou comme candidat de l’Émission le cas échéant, sans pénalité et sans engager sa responsabilité. Je renonce à toute réclamation, demande ou procédure relativement à l’application du présent article. 10. Si le Producteur est informé d'allégations de mauvaise conduite de ma part avant, pendant ou après le début du tournage de l’Émission, ou si le Producteur suspecte une conduite inappropriée ou contraire à l’éthique de quelque nature que ce soit, y compris des gestes ou propos discriminatoires, violents, intimidants ou relevant du harcèlement physique, psychologique ou sexuel de ma part, le Producteur aura le droit de me retirer du processus de sélection et/ou comme candidat de l’Émission le cas échéant sans préavis, et se réserve tous les droits concernant les dommages, y compris punitifs, résultant de cette résiliation et de ma mauvaise conduite. 11. J’effectue les présentes autorisations, cession, et autres représentations et engagements à titre gratuit. 12. Je reconnais que ma participation à l’Émission ne constitue pas une prestation artistique couverte par une quelconque entente collective (UDA, ACTRA ou autre). 13. Je confirme avoir fourni librement au Producteur ou à Bell Média inc. tous les renseignements nécessaires à ma sélection pour participer à l’Émission, et cela en toute transparence et n’avoir omis de divulguer aucun fait important. Je confirme également la sincérité et l’exactitude de ces renseignements et m’engage à informer le Producteur ou Bell Média inc., selon le cas, de tout événement qui surviendrait, à compter de la signature des présentes, DONT LE FAIT D’AVOIR UN DOSSIER CRIMINEL y compris, sans limitation, toute condamnation criminelle passée ou en cours, accusation en instance ou mesure disciplinaire d’un ordre professionnel ou réglementaire, au Canada ou à l’étranger et qui pourrait affecter ma participation à l’Émission ou l’exploitation des droits de propriété cédés au Producteur ou à Bell Média inc. dans le cadre du processus de sélection et de ma participation éventuelle à l’Émission. 14. Je m’engage à le divulguer immédiatement au Producteur si je connais un autre candidat qui participe au processus de sélection pour l’Émission. En aucun cas le Candidat ne peut communiquer avec un autre Candidat avant le premier enregistrement de la Série. Un tel agissement entraînera l’expulsion immédiate, et l’élimination, des Candidats concernés. 15. Je reconnais que la sélection parmi les Candidats est entièrement à la discrétion du Producteur et que les choix du Producteur quant au choix des participants ne devront être ni motivés ni justifiés et ne pourront faire en aucun cas l’objet d’une quelconque réclamation ou contestation de ma part. 16. J’autorise le Producteur ou Bell Média inc. à porter à la connaissance de tout tiers l’existence du présent accord et m’engage personnellement à le faire également le cas échéant. 17. Je comprends qu’il me sera communiqué au cours du processus de sélection et, par la suite, de l’information concernant le processus de sélection, le déroulement de l’Émission et la production en général. J’accepte et conviens que cette information demeurera CONFIDENTIELLE et ne pourra, sans le consentement écrit préalable du Producteur, être divulguée de quelque manière que ce soit, en tout ou en partie. 18. J’autorise le Producteur ou Bell Média inc. à procéder à la collecte des renseignements personnels suivant auprès des autorités publiques appropriés : nom, adresse, nom de l’employeur, date et de lieu de naissance, statut civil et citoyenneté. Je reconnais et consent à ce que mes renseignements personnels seront utilisés dans le cadre du processus de sélection des Candidats et, le cas échéant, pour les Enregistrements, Informations et Contributions. Le Producteur et le Bell Média inc. n’utiliseront ces informations que dans le cadre de l’Émission. 19. J’autorise le Producteur ou Bell Média inc. à obtenir un extrait de mes antécédents judiciaires criminels et civils. Je m’engage à poser tout acte et à compléter et signer sans délai, sur demande du Producteur ou du Bell Média inc., tout document qui pourrait être jugé utile afin de constater ou de donner plein effet aux déclarations qui précèdent et je nomme, par les présentes, le Producteur mon mandataire exclusif et irrévocable avec pouvoir de compléter et signer en mon nom, tout document visant à constater ou à donner plein effet aux déclarations qui précèdent dans la mesure où je fais défaut de compléter ou de signer un tel document dans les cinq (5) jours d’une demande du Producteur à cet effet. 20. Je reconnais que les engagements qui précèdent continueront d’avoir plein effet même après la fin, pour quelque raison, du processus de sélection ou de ma participation à la production de l’Émission. Je confirme n’être au courant d’aucun fait ou circonstance et n’être partie à aucune entente qui restreigne, compromette ou porte atteinte de quelque façon que ce soit à la capacité du Producteur ou de Bell Média inc. de conclure et de donner pleinement effet aux engagements qui précèdent. 21. J’atteste de la véracité et l’exactitude des Informations communiquées au Producteur lors du processus de sélection. 22. Je consens au Producteur ou à Bell Média inc. le droit de transférer les droits définis aux présentes, en totalité ou en partie, à des tiers, ou d’accorder une licence d’exploitation de ces droits à des tiers. 23. J’accepte de libérer, d’exonérer, de défendre et de tenir quitte le Producteur ou Bell Média inc., les membres de son groupe, ses filiales et ses agences de promotion et de publicité, ainsi que l’ensemble de leurs actionnaires, administrateurs, dirigeants, employés, agents, représentants et mandataires respectifs, de même que leurs successeurs et ayants droit respectifs à l’égard de toute réclamation, cause d’action, demande, perte ou responsabilité, de tout préjudice ou dommage ou de tous frais et charges (notamment les honoraires et frais juridiques) ou de toute obligation, de quelque nature que ce soit sans égard à la cause, connue ou inconnue, actuel ou éventuel, que moi ou une autre personne avons subi ou pourrions subir en lien avec le processus de sélection des Candidats ou l’utilisation des Enregistrements, Contributions ou des Informations de quelque manière que ce soit. 24. Je confirme que ce contrat est régi par les lois applicables dans la province de Québec et j’accepte de soumettre à la compétence exclusive des tribunaux de la province de Québec, district de Montréal, ou de la Cour fédérale du Canada qui y siège, tout litige concernant l’interprétation ou l’application de ce contrat. Les Candidats qui auront été sélectionnés devront, à des dates à être déterminées ENTRE LE 1 FÉVRIER ET 31 MARS 2027, résider sur des îles exotiques prévues par le Producteur, dans les conditions définies au Contrat de participation officiel, sous le regard des téléspectateurs. Les dates et la durée de l’Émission sont susceptibles d’être modifiées par voie d’avenant en fonction des dates et de la durée effective de l’Émission. Les Candidats qui auront été sélectionnées devront également se soumettre à tous les règlements, directives ou exigences émises par le Producteur, incluant, sans limitation le Contrat de Participation, le Code de Conduite et la Convention exclusive de Représentation. La vaccination complète contre la COVID-19 n’est pas une condition obligatoire pour participer à l’Émission. Toutefois, afin de protéger la santé des participants et de l’équipe de production, la production recommande fortement que les participants admissibles reçoivent une dose de rappel récente, idéalement entre 2 et 4 semaines avant le départ à l’étranger, conformément aux recommandations de santé publique en vigueur au Québec. Pour prendre rendez-vous, visitez clicsante.ca ou appelez le 1-877-644-4545. Il est recommandé d’attendre environ 6 mois après votre dernière dose ou infection confirmée avant de recevoir une nouvelle dose.